Los pacientes que cuentan con un seguro médico en Anthem Blue Cross Blue Shield y que por lo general asisten a sus médicos en Mount Sinai en la ciudad de Nueva York han enfrentado serios desafíos desde inicios de 2026 debido a una disputa contractual.
Los médicos de Mount Sinai dejaron de estar en la red de atención para los integrantes de Anthem en enero, lo que significó que los pacientes tuvieron que pagar más o buscar atención médica en otro sitio.
El sistema de salud anunció posteriormente que sus médicos habían regresado a estar a la red, pero el miércoles informó que no era así y culpó a Anthem del estancamiento. La aseguradora emitió su comunicado culpando a Mount Sinai.
La vicepresidenta de iniciativas de salud de la Community Service Society, Elisabeth Benjamin, un grupo sin fines de lucro que batalla contra la pobreza, discutió la controversia a inicios de esta semana con el presentador de “All Things Considered”, Sean Carlson.
A continuación se muestra una transcripción ligeramente editada de su conversación por el medio Gothamist.
• ¿Podemos empezar hablando de la relación entre las grandes aseguradoras y los sistemas de salud? Parece un duelo de titanes.
Es exactamente la analogía que siempre uso, y los pacientes son simplemente las pequeñas personas a los pies de los titanes que son pisoteados.
En nuestro país, promovemos la atención médica de libre mercado y permitimos que las normas contractuales rijan la atención médica. Esto funciona muy bien para las grandes partes en juego, los sistemas hospitalarios y las aseguradoras, pero no funciona para los pacientes.
¿Y por qué? Estamos sujetos a lo que se llama períodos de inscripción abierta. Eso solo dura un par de semanas, generalmente al final del año. Tenemos que tomar nuestras decisiones para todo el año basándonos en lo que creemos que será la disponibilidad de nuestros médicos. Normalmente, las personas basan sus decisiones en dos factores: el precio y la disponibilidad del médico.
Desafortunadamente, muchos de estos problemas importantes ocurren después del cierre del período de inscripción abierta, lo cual es realmente injusto para los pacientes. En este caso, ocurrió justo antes del período de inscripción abierta. Así que algunas personas recibieron avisos con anticipación y pudieron tomar decisiones. Pero si tienes cobertura médica a través de tu empleo, no puedes cambiarte de compañía de seguros. Solo tienes Anthem, ¿verdad? Estás atrapado.
Así que es un problema enorme. Está presente en todos los ámbitos de la industria de los seguros médicos. No importa si tienes Medicare, Medicaid o cobertura laboral. Este terrible sistema te afecta. Una enorme cantidad de personas se ven afectadas.
• ¿Cuáles son los puntos conflictivos de la disputa entre Himno y Monte Sinaí? Claro, podemos imaginar que se trata de dinero, pero ¿cuáles son las diferencias clave?
Siempre se trata de dinero. O sea, en ocasiones, un proveedor es despedido de un plan de salud por fraude o mala conducta. Es muy poco común.
Los cuatro grandes sistemas hospitalarios de la ciudad de Nueva York suelen cobrar entre el 400% y el 600% de la tarifa de Medicare. Y se supone que las aseguradoras, encargadas de controlar los costos, deben negociar precios más bajos para obtener un costo más razonable. Han fracasado estrepitosamente.
En el estado de Nueva York, tenemos el segundo mayor gasto en seguros médicos del país, y el mayor componente de la prima de un seguro médico —en qué se invierte— son los hospitales. Por eso, nuestros hospitales tienen un poder de mercado increíble.
• Mi colega Caroline Lewis, quien cubre temas de salud en la sala de prensa de WNYC, habló con una paciente con un trastorno sanguíneo crónico. Dijo que todos sus especialistas están en el Monte Sinaí, y que esto ha sido bastante perturbador para ella. ¿Están escuchando ese tipo de preocupaciones?
Todos los días. Solo quiero señalar que, según la Carta de Derechos del Paciente del Estado de Nueva York, las personas con una enfermedad crónica tienen un período de gracia de tres meses. No es mucho. Como en el caso de esta mujer, tres meses, ¿qué le aporta? Nada.
• Blue Cross Blue Shield y Mount Sinai no son los únicos en disputa contractual. Cada vez más neoyorquinos se encuentran en un limbo como este. UnitedHealthcare y NewYork-Presbyterian también se encuentran en medio de una disputa contractual. ¿A qué se debe esto? ¿Se trata de una consolidación en el sector sanitario?
Sí. La consolidación es un gran problema. Hemos perdido 53 hospitales en el estado de Nueva York en las últimas dos décadas, lo que significa que los hospitales tienen mayor poder de mercado.
Pero, sinceramente, creo que esto es en realidad la consecuencia de un sistema de libre mercado. Si el gobierno va a renunciar a su responsabilidad de regular la atención médica, esto es lo que se obtiene: el caos del libre mercado.
• ¿Qué pueden hacer realmente los pacientes? ¿Qué margen de maniobra tienen si quieren seguir con el médico que se considera fuera de la red? ¿O simplemente tienen que perseverar y esperar una resolución?
Sí. O pueden intentar encontrar un nuevo médico y pedirle a su médico actual que les recomiende a alguien más en el nuevo sistema hospitalario del que tendrán que formar parte.
Actualmente, en el estado de Nueva York, tenemos un período de reflexión de 60 días para estas disputas contractuales. En este período, la compañía aérea notificará la existencia de esta disputa y se espera que se resuelva en 60 días. La gobernadora Kathy Hochul ha propuesto extenderlo a 120 días.
• Existe la Ley Sin Sorpresas. Entró en vigor en 2022. Ofrece protección a algunos pacientes cuyos proveedores abandonan la red debido a una disputa contractual. Las personas que reciben tratamiento para afecciones graves pueden mantener sus tarifas dentro de la red hasta por 90 días, y los proveedores actuales retrasan la necesidad de encontrar un nuevo titular, lo que les permite afrontar tarifas más altas. ¿Qué pasa con los pacientes habituales?
Bueno, en primer lugar, es genial si tu proveedor está dispuesto a seguir aceptando la tarifa actual, pero de eso se trata la disputa. Así que, si tu proveedor no está dispuesto a mantenerte durante esos 90 días, estás a su antojo.
Cuando uno de mis proveedores dejó de estar en la red recientemente, se negó a mantenerme. Tenía una enfermedad crónica. No iba a mantenerme con la tarifa de la red. Por eso estaba saliendo de la red. No era suficiente.
Y en realidad no protege a los pacientes tanto como le gustaría.
• ¿Qué reformas políticas desea ver para ayudar a los pacientes en este tipo de disputas?
Bueno, creo que nuestros legisladores deberían tomar la iniciativa y decir que necesitamos un calendario de contratación estandarizado. Todas estas disputas contractuales deben resolverse para octubre de este año.
Las redes deben establecerse antes del 1 de octubre y luego deben cumplir con dichos contratos, salvo en caso de fraude o mala conducta, durante el año calendario siguiente. Esa es la única solución que realmente funciona para los pacientes y es justa para todos.
Sigue leyendo:
• Finaliza huelga de enfermeras en NY tras ratificar nuevo contrato con NewYork-Presbyterian
• Mayoría de enfermeras levanta huelga en Nueva York; otro grupo sigue en paro
• Enfermeras de dos sistemas hospitalarios llegan a acuerdos tentativos para levantar huelga en Nueva York
#Crece #tensión #entre #Anthem #Blue #Cross #Blue #Shield #Mount #Sinai #por #desacuerdos #financieros
